APROB,

Director General

________________

Cerere acces la Laserul CETAL-PW/ TEWALAS

Nr. _____/ ________________

Prin prezentul document vă solicităm accesul la facilitățile Laserului CETAL-PW/ TEWALAS din dotarea CETAL pentru un număr de Faceți clic aici pentru a introduce text. persoane.

PENTRU PERSONAL EXTERN INFLPR:

INSTITUȚIA SOLICITANTĂ: Faceți clic aici pentru a introduce text.
Adresa: Faceți clic aici pentru a introduce text.
Departament/ Laborator: Faceți clic aici pentru a introduce text.
Director instituție solicitantă: Faceți clic aici pentru a introduce text.
(Prenume, Nume) (Semnătură)

PENTRU PERSONAL INTERN INFLPR:

Șef Departament/ Laborator: Faceți clic aici pentru a introduce text.
(Prenume, Nume) (Semnătură)

Datele persoanelor pentru care se solicită accesul:

Nr. crt.	Prenumele și numele persoanelor care formează grupul de lucru	Datele de contact
Nr. telefon	E-mail	Instituție/ Laborator
Responsabil de grup
Faceți clic aici pentru a introduce text.	Tel. fix: Faceți clic aici pentru a introduce text.	Faceți clic aici pentru a introduce text.	Faceți clic aici pentru a introduce text.
Tel. mobil: Faceți clic aici pentru a introduce text.
Membri grup*
Faceți clic aici pentru a introduce text.	Tel. mobil: Faceți clic aici pentru a introduce text.	Faceți clic aici pentru a introduce text.	Faceți clic aici pentru a introduce text.
Faceți clic aici pentru a introduce text.	Tel. mobil: Faceți clic aici pentru a introduce text.	Faceți clic aici pentru a introduce text.	Faceți clic aici pentru a introduce text.

* Pentru linii suplimentare faceți clic în ultima celulă din rând și apăsați simbolul .

Perioada în care se solicită accesul:

Data intrării: zz/ll/aaaa	Ora intrării:	Data ieșirii: zz/ll/aaaa	Ora ieșirii:

Scopul solicitării accesului:

Faceți clic aici pentru a introduce text.

Descriere succintă a experimentului:

Faceți clic aici pentru a introduce text.

Informații referitoare la cerințele tehnice impuse:

Puterea/ Energia maximă la care se dorește utilizarea laserului: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Numărul de pulsuri: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Frecvența pulsurilor: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Tip de țintă/ ținte: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Materiale/ substanțe (ținte) ce se vor utiliza: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Informații suplimentare (se va completa de către solicitant):

Radionuclizi obținuți în urma activării țintei: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Condiții experimentale, dacă este cazul: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Echipamente/ materiale de protecție speciale necesare pentru experimentul vizat: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Rezultate așteptate: Faceți clic aici pentru a introduce text.

Echipamentele/ materialele/ substanțele periculoase pe care solicitantul dorește să le introducă în clădirea CETAL și documentele însoțitoare ale acestora, când este aplicabil:

Faceți clic aici pentru a introduce text.

O evaluare preliminară a riscurilor implicate de experimentul solicitat (laser, radiații ionizante, chimic, electric etc.):

Faceți clic aici pentru a introduce text.

Informații suplimentare:

Faceți clic aici pentru a introduce text.

Data: zz/ll/aaaa	Prenume, NUME/ Semnătura solicitant:

Faceți clic aici pentru a introduce text.

Avizat,

Panelul Științific și Tehnic din CETAL:

Nume și prenume	Instituția/ Laborator	Semnătura
Titular autorizație CNCAN, Director General:
Membru PS&T (Șef CETAL):
Membru PS&T:
Membru PS&T:
Membru PS&T:
Responsabil Laser CETAL-PW:
Responsabil cu Securitatea Laser:
Responsabil cu Securitatea Radiologică:
Responsabil cu Securitatea Chimică:
Responsabil cu Securitatea Electrică: